nr 5 (46)/wrzesień-październik 2006

Forum praktyków: Praktyczne uwagi na temat leczenia trądziku różowatego
- lek. med. Lucyna Kałużna
Klinika Dermatologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
- dr n. med. Ewa Krzyżyńska-Malinowska
Katedra i Zakład Biologii Medycznej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Trądzik różowaty to niejednolity zespół objawów o różnej etiologii, zaliczany do nerwic naczynioruchowych skóry. Jest to problem tak medyczny, jaki i estetyczny aż 10% populacji, w wieku od 30 do 55 lat, głównie osób z I lub II fototypem skóry, z jasnymi oczami i włosami. U 80% chorych dotkniętych tą dermatozą głównym objawem jest występowanie zmian naczyniowych, takich jak rumień i teleangiektazje. U 20% pozostałych występują grudki i krosty, a także dochodzi do rozwinięcia przerostu tkanek miękkich i wystąpienie „phyma”. Zmiany skórne w przebiegu trądziku różowatego są jedną z częstszych przyczyn zwracania się po poradę do dermatologa. W literaturze wielokrotnie opisywano związek trądziku różowatego z występowaniem migren, nadmiernej potliwości, marznięcia dłoni i stóp oraz zespołu wrażliwego jelita. Początek choroby z reguły związany jest ze wzmożoną reaktywnością naczyń, bez utrwalonych zmian skórnych. Dominującym objawem jest wówczas napadowe czerwienienie się skóry twarzy („okres prerosacea”).
Bywa też, że do zaobserwowania pierwszych symptomów choroby przyczynia się nadmierna ekspozycja na słońce lub nietolerancja wszelkich kosmetyków. Wielu pacjentów zgłasza się do dermatologa po długotrwałej bezskutecznej terapii u lekarza okulisty przewlekłych zapaleń brzegów powiek, spojówek i rogówek – jest to trudna do zdiagnozowania postać oczna trądziku różowatego, która zostaje wykryta najczęściej dopiero wtedy,
gdy pojawią się zmiany skórne. Z sugestii samych pacjentów wynika, że czynniki, które prowokują wystąpienie zmian lub powodują ich zaostrzenie, to przede wszystkim stres i ekspozycja na słońce. Na podstawie analizy wypowiedzi ponad 300 ankietowanych osób, cierpiących na trądzik różowaty stwierdzono, że nawrót bądź nasilenie zmian skórnych bardzo często jest związane z następującymi czynnikami:
- spożywanie ciężkostrawnych pokarmów,  
- korzystanie z sauny lub basenów z chlorowaną wodą,
- problemy endokrynologiczne (choroby tarczycy, zaburzenia miesiączkowania),
- stosowanie leków obniżających poziom cholesterolu,
- stosowanie zewnętrznych preparatów kortykosteroidowych na skórę twarzy,
- występowanie opryszczki wargowej. 

W związku z „podstępną” początkową fazą choroby, pacjenci najpierw szukają pomocy w gabinetach kosmetycznych,
gdzie umiejętnie dobrane zabiegi mogą zahamować rozwój choroby i przynieść poprawę:
- jonoforeza z wykorzystaniem przeciwzapalnego i uszczelniającego naczynia krwionośne kwasu askorbinowego na katodzie,
- zabiegi galwanizacji, usprawniające odpływ limfy i niwelujące obrzęki,
- żelowe maseczki wzmacniająco-stymulujące z witaminą K i C dla cery z rozszerzonymi naczynkami,
- maski kosmetyczne z algami, z witaminami C i E . 

Absolutnie przeciwwskazane dla chorych z trądzikiem różowatym są takie zabiegi, jak złuszczanie z użyciem kwasów owocowych, TCA, kwasu salicylowego. Powodują one przekrwienie skóry, co nasila i utrwala rumień, a także intensywne, płatowe złuszczanie, któremu towarzyszy niemiłe uczucie pieczenia i palenia skóry. Niewskazane są także wszelkiego rodzaju zabiegi rozgrzewające. Bardzo ostrożnie należy też podchodzić do światłolecznictwa, które skórze z trądzikiem różowatym częściej szkodzi niż pomaga. Spróbować można jedynie lampy Solux, emitującej światło niebieskie, w celu łagodzenia podrażnień. Przy pielęgnacji skóry dotkniętej trądzikiem różowatym należy unikać ucisku, tarcia, a także stosowania kosmetyków bogatych w aktywne substancje, które zamiast wpływać dobroczynnie na skórę, wywołują podrażnienia lub uczulają. W większości przypadków trądziku różowatego mamy do czynienia z tak zwanym: „zespołem nietolerancji kosmetyków”, przez co rozumiemy stan związany z nietolerancją większości preparatów myjących i kosmetyków nanoszonych na skórę z towarzyszącym subiektywnym odczuwaniem objawów podrażnienia, nie tylko po aplikacji preparatów kosmetycznych, lecz także w wyniku działania wielu innych czynników zewnętrznych. Za uczucie kłucia, pieczenia, świądu (a niekiedy również alergię kontaktową) odpowiedzialne są najczęściej następujące substancje, zawarte w produktach:
- alkohol etylowy,
- konserwanty, np. formalina, „wyzwalacze” formaldehydu, np. Germall 115 oraz estry kwasu paraaminobenzoesowego,
- podłoża kosmetyczne: lanolina, euceryna, glikol propylenowy i butylenowy. 

W praktyce często zdarza się, że chorzy z trądzikiem różowatym zgłaszają się na leczenie z podrażnieniami i zaostrzeniami po niewłaściwych zabiegach w salonie kosmetycznym albo po próbach „leczenia na własną rękę” środkami zawierającymi ww. substancje drażniące lub
– co gorsza
– zdobytymi przypadkowo preparatami steroidowymi.
W takich przypadkach rozpoczynamy leczenie w atmosferze rezygnacji i niewiary chorego w możliwość uzyskania poprawy jego stanu i wyglądu. 

Skuteczne leczenie trądziku różowatego to prawdziwe wyzwanie dla dermatologa. Zanim więc przystąpimy do ordynowania leków zastosujmy poniższy schemat działania:  Przeprowadźmy z chorym szczegółowy wywiad dotyczący innych chorób (zaburzenia hormonalne, zaburzenia trawienia, migreny i stosowane leki). Czasem wystarcza skierowanie do endokrynologa i wyrównanie nadczynności tarczycy lub uregulowanie cyklu miesięcznego przez ginekologa. Często pomaga odstawienie zażywanych od dawna witamin z grupy B, których stosowanie w nadmiarze prowokuje zmiany trądzikowe. Należy zorientować się, które z leków używanych przez chorego można zastąpić odpowiednikami o innym mechanizmie działania. Użyteczna bywa też korekta diety (wyeliminowanie pikantnych przypraw, konserwantów, produktów ciężkostrawnych, a czasem nadmiaru przetworów mlecznych). Ważną rolę spełnia skuteczna eradykacja Helicobacter pylori. Profilaktyczne przeleczenie preparatem przeciwwirusowym nawracającej opryszczki wargowej może wpłynąć korzystnie na wyzwalane infekcją wirusa zaostrzenia zmian trądzikowych. Zastosowanie kuracji ziołowej może nie tylko uspokoić nadwrażliwe jelita, ale pozytywnie wpłynąć na skórę twarzy – korzystnie działają m.in.: wywar z imbiru, bratka, rumianku, szałwii.  Zorientujmy się w stanie psychicznym pacjenta. Zapytajmy, czy w ostatnim czasie nie przeżył silnych stresów i czy nie ma problemów ze snem. Pojawienie się lub zaostrzenie zmian w przebiegu trądziku różowatego wyjątkowo często idzie w parze z przeżywaniem silnych emocji, dlatego pomocne w leczeniu jest podanie słabo działających preparatów poprawiających nastrój, uspokajających, ułatwiających zasypianie lub zalecenie
zabiegów relaksacyjnych. 

Przeprowadźmy krótką ankietę na temat stosowanych kosmetyków oraz narażenia na czynniki wyzwalające zaostrzenia zmian: promieniowanie UV (np. solarium), duża lub zmieniająca się gwałtownie wilgotność powietrza (np. sauna, klimatyzowane pomieszczenia), chlor (np. korzystanie z basenu z chlorowaną wodą lub kontakt ze środkami czystości zawierającymi chlor) itp.Podzielmy się z pacjentem naszą wiedzą na temat objawów i sposobów leczenia trądziku różowatego, jak z kolegą po fachu, aby wzbudzić zaufanie pacjenta i wiarę w naszą kompetencję (zwykle jesteśmy kolejnym dermatologiem, do którego zwrócił się o pomoc, przeżył już niejedno rozczarowanie po leczniczych niepowodzeniach i ma zaniżoną samoocenę, graniczącą czasami z depresją). Chorzy z trądzikiem różowatym to z reguły osoby dokładnie zorientowane w najnowszych doniesieniach na temat leczenia rosacea, gdyż w przeszłości poddawane były leczeniu wszystkimi znanymi standardowymi metodami, a ponieważ tamte zawiodły, nie ustają w poszukiwaniu nowych, skutecznych. Zaufanie do lekarza i wiara w jego umiejętności są w stanie bardzo pomóc. Zwrócenie choremu uwagi na wymienione czynniki wyzwalające zmiany skórne w trądziku różowatym i zalecenie, aby konsekwentnie je eliminował bądź unikał, przynosi pierwsze efekty w postaci łagodzenia istniejących zmian. To z kolei umacnia zaufanie pacjentów, nie narażając ich na niepotrzebne koszty związane z ciągłymi zmianami kremów, maści i koncepcji leczniczych. 

Schematycznie można wyróżnić cztery podstawowe zasady leczenia trądziku różowatego: A, B, C, D. A) Pierwszą pozycję w skutecznym leczeniu trądziku różowatego, zwłaszcza w stadium rumieniowym choroby
lub na etapie prerosacea, zajmuje profilaktyka – unikanie czynników prowokujących i zaostrzających zmiany. Najważniejsza jest ochrona przed słońcem, silnym wiatrem, mrozem i zmieniającą się wilgotnością, unikanie spożywania alkoholu, wyeliminowanie z diety pikantnych przypraw, produktów ciężkostrawnych, prowokujących dolegliwości dyspeptyczne, unikanie stosowania na skórę twarzy produktów perfumowanych, ze środkami drażniącymi czy konserwantami. B) W leczeniu trądziku grudkowo-krostkowego od kilkunastu lat niezmiennie najskuteczniejszym preparatem pozostaje tetracyklina, przyjmowana ogólnie, w dawce 1,5 g na dobę przez 6-8 tygodni. Jeśli jest źle tolerowana przez przewód pokarmowy pacjenta, można zastąpić ją limecykliną, w dawce 600 mg na dobę, również przez 6-8 tygodni. Terapię należy przeprowadzić dwa razy w roku – wczesną wiosną i późną jesienią, i koniecznie powtórzyć w roku następnym. W zaawansowanych i ciężkich przypadkach grudkowo-krostkowej odmiany trądziku różowatego leczenie tetracykliną często kojarzy się z podawaniem metronidazolu w czopkach, w dawce 500 mg dwa razy na dobę, przez pierwsze dwa tygodnie terapii. Tetracykliny działają silnie przeciwzapalnie na intensywnie uwalniane wokół naczyń mediatory procesów zapalnych, a metronidazol – immunomodulująco na limfocyty T i cząstki adhezyjne. Takie leczenie przynosi z reguły zdecydowaną poprawę po około 14 dniach przyjmowania leków. Za badaczami z Ameryki odradzamy stosowanie metronidazolu ogólnie (w tabletkach) ze względu na jego liczne skutki uboczne. W bardzo ciężkich, niepoddających się leczeniu przypadkach sięga się po izotretynoinę w dawce od 0,2 do 1,0 mg na kg masy ciała, przez 3-4 miesiące. C) W zależności od potrzeb, indywidualnie ordynujemy tzw. leczenie wspomagające: w przypadku stwierdzenia alergii kontaktowej na kosmetyki lub zespołu nietolerancji kosmetyków poprawę może przynieść dołączenie do terapii leku antyhistaminowego. W przypadku łojotoku, nadwrażliwości na promienie ultrafioletowe czy zaburzeń czynności przewodu pokarmowego można wspomóc leczenie trądziku różowatego witaminą PP w tabletkach, w dawce 400 mg na dobę. Gdy pacjent ma obniżony nastrój, wywołany przygnębieniem z powodu wyglądu swojej twarzy, ma napięciowe bóle głowy i kłopoty ze snem, warto rozważyć podawanie przez jakiś czas (około 14 dni) leku przeciwdepresyjnego o dość łagodnym działaniu, np. pramolanu w tabletkach, w dawce 50 mg na dobę. Przy dużej liczbie teleangiektazji można sięgnąć po zabiegi laseroterapii, kriochirurgii, skleroterapii. D) Leczenie zewnętrzne zawsze dobieramy bardzo indywidualnie, ale z reguły korzystamy z takich leków zewnętrznych, jak metronidazol, kwas azelainowy, erytromycyna, imidazol. Obserwuje się także zachęcające efekty terapeutyczne po zastosowaniu makrolidowych leków immunosupresyjnych, takich jak takrolimus FK506 lub pimekrolimus, choć początkowa ich aplikacja wiąże się ze sporym dyskomfortem (pieczenie, palenie). Zanim jednak zaproponuje się stosowanie ww. preparatów zewnętrznych, warto wypróbować działanie dermokosmetyków, dostępnych w aptekach bez recepty, zawierających retinaldehyd, glukonolakton, siarczan dekstranu, tkankowe inhibitory metaloproteinaz, bioflawonoidy.