nr 2 (55)/marzec-kwiecień 2008

Leczenie brodawek u dzieci

dr n. med. Aleksandra Szczepanek-Grettka

Brodawki wywołane są lu-dzkim wirusem brodawek HPV, mogą pojawiać się w każdym wieku, jednak szczególnie często występują u dzieci. Naukowcy rozpoznali ponad 80 rodzajów wirusów HPV wywołujących brodawki. Część z nich okazała się potencjalnie onkogenna. Swoistość tkankowa wirusów nie jest jednoznaczna, gdyż w poszczególnych odmianach brodawek wykrywa się kilka lub kilkanaście jego podtypów. Brodawki przeszczepiają się z jednego miejsca na drugie poprzez kontakt bezpośredni lub pośredni. Drobne urazy i skaleczenia ułatwiają zakażenie wirusem, np. brodawki okołopaznokciowe stwierdza się najczęściej u dzieci, które obgryzają paznokcie lub skórki wokół płytki paznokciowej.
Najczęściej u dzieci brodawki stwierdza się na palcach rąk, wokół wałów paznokciowych, na podeszwach i w okolicy łokci i kolan. Mogą one także pojawić się w innym dowolnym miejscu na skórze lub błonach śluzowych. Okres wylęgania zmian waha się od 1 do 6 miesięcy, natomiast czas ich trwania – od kilku miesięcy nawet do kilku lat. Wzrost zachorowalności przypada najczęściej między 10. a 18. rokiem życia, chociaż spotyka się także u dzieci młodszych, w wieku przedszkolnym.
U większości dzieci brodawki występują na ograniczonej przestrzeni, aczkolwiek szerokie rozprzestrzenianie się zmian sugeruje możliwość istnienia wrodzonego lub nabytego niedoboru odporności.
Wykwity mogą samoistnie ustępować, sprzyjają temu urazy brodawek prowadzące do krwawienia. Dochodzi wtedy do prezentacji antygenów wirusowych, co daje początek reakcji immunologicznej prowadzącej do zniszczenia zainfekowanych keratynocytów.
Wyróżnia się cztery typy brodawek: brodawki zwykłe, podeszew stóp, płaskie oraz kłykciny kończyste.
Grupą brodawek najczęściej spotykaną u dzieci, w której możliwe jest zastosowanie wszystkich znanych metod leczenia, są brodawki zwykłe (wywołane przez HPV2,4,7). Są to grudki o nierównej, zrogowaciałej powierzchni, koloru od cielistego do szarego lub brunatnego, nie dające objawów podmiotowych. Mogą występować pojedynczo lub licznie na skórze niezmienionej. Najczęściej stwierdzamy je na skórze grzbietowej powierzchni rąk, na palcach, wałach paznokciowych, pod płytką paznokciową (brodawki wokół płytki są bolesne), mogą jednak wystąpić w dowolnej okolicy na skórze, a także rzadko na błonach śluzowych. Zakażeniu brodawkami zwykłymi sprzyja AZS, maceracja skóry, mikrourazy, a w okolicy rąk – nadmierna potliwość i zaburzenia ukrwienia.
Nie stwierdzono jednej skutecznej metody leczenia brodawek. Często zmiany są oporne na terapię, a skłonność do nawrotów ocenia się na kilka do kilkudziesięciu procent. Do najczęściej stosowanych sposobów leczenia należą:
- metody farmakologiczne – takie jak zewnętrznie stosowane roztwory kwasów w kolodium (Brodacid, Duofilm), leki cytostatyczne (Verrumal), podofilotoksyna (Condyline, Wartec), przeciwskazana w leczeniu zmian u dzieci, kwas trójchlorooctowy, imiquimod (Aldara)
- metody chirurgiczne: krioterapia, kriochirurgia, wyłyżeczkowanie zmian, elektrokoagulacja i laseroterapia (laser CO2).
Dobre efekty, szczególnie u dzieci, daje w leczeniu brodawek zwykłych i płaskich wpływ sugestii: preparaty podawane doustnie, np. tran i wapń (placebo) lub naświetlanie obojętną lampą.
W piśmiennictwie spotykamy także leczenie bleomycyną w postaci iniekcji doogniskowych oraz terapię za pomocą interferonu alfa i beta, jednak u dzieci metody te są mało przydatne i rzadko stosowane.
Także elektrokoagulacja i leczenie laserem CO2 są rzadko stosowane u dzieci ze względu na dużą bolesność zabiegu.
Należy pamiętać o częstych nawrotach po leczeniu brodawek, bez względu na zastosowaną metodę. U części dzieci ze względu na aspekt psychologiczny (stres, strach przed zabiegiem) niektórzy auto-rzy zalecają niekorzystanie z metod chirurgicznych. Jednak ze względu na dużą zakaźność zmian, zarówno dla pacjenta, jak i otoczenia, nie odstępuję od ich leczenia metodami chirurgicznymi (u dzieci starszych i młodszych) przy zastosowaniu odpowiedniego znieczulenia (stosuję przede wszystkim wyłyżeczkowanie, krioterapię i kriochirurgię brodawek).
Najczęściej zaczynam w leczeniu brodawek zwykłych od stosowania preparatów farmakologicznych przez okres 6-8 tygodni dwa razy dziennie, zawsze pamiętając o osłonie skóry otoczenia plastrem lub pastą cynkową. Metody farmakologiczne są szczególnie polecane u dzieci, ponieważ są jedynymi bezbolesnymi i bezstresowymi sposobami usuwania tych zmian. Jeśli zmiany nie wykazują tendencji do zmniejszania się i ustępowania lub rozsiewają się, wybieram metodę chirurgiczną w celu ich radykalnego usunięcia.  
Kriochirurgię metodą kontaktową stosuję przez czas od kilkanastu do 60 sekund na jeden cykl mrożenia, aż do przesunięcie traktu lodowego poza granice wykwitu, aby jak najszybciej uchwycić ewentualne nawroty.
W brodawkach trwających kilka miesięcy i dłużej zaczynam najczęściej od zabiegu wyłyżeczkowania, gdyż metoda kriochirurgii nie przynosi pożądanych efektów. Przed zabiegiem brodawki moczy się w roztworze wody z mydłem przez około 30 min, w celu rozmiękczenia. Później w znieczuleniu miejscowym chlorkiem etylu lub kremem Emla usuwam brodawki metodą wyłyżeczkowania.
Najtrudniejsze do leczenia u dzieci są brodawki stóp. Występują częściej u dzieci i młodzieży niż u dorosłych, wyłącznie na podeszwach stóp. Często są bolesne przy ucisku i przy chodzeniu, mogą być pojedyncze lub bardzo liczne, na jednej lub obu stopach.
Wyróżniamy dwa rodzaje brodawek stóp:
- pojedyncze, bolesne zmiany – myrmecia (głównie wirus HPV1); są to zakażenia basenowe, nie związane z obniżeniem odporności;
- bardzo zakaźne oraz zlewne powierzchowne wykwity ułożone gromadnie – mosaic warts (wirus HPV2) występujące głównie u dzieci; brodawki mozaikowe mogą u dzieci, w przypadku zmian bardzo rozległych, świadczyć o wrodzonych lub nabytych zaburzeniach odporności.
Brodawki stóp są często mylone przez rodziców,  i przez lekarzy innej specjalizacji z nadmiernym rogowaceniem, odciskami stóp bądź bliznami. Typowym objawem różnicującym jest tu przerwanie ciągłości linii papilarnych.
Brodawki stóp rzadko poddają się leczeniu farmakologicznemu za pomocą zewnętrznych preparatów (mniej niż u 50% pacjentów). W przeciwieństwie do danych z piśmiennictwa, preparat z 5-fluo-rouracylem i kwasem salicylowym nie okazał się skuteczny w leczeniu brodawek stóp w moich włas-nych doświadczeniach. Ustępowanie zmian po stosowaniu roztworów kwasów w kolodionie następuje w niewielkim odsetku przypadków, szczególnie rza-dko w przypadku brodawek basenowych sięgających głęboko w skórę. W brodawkach trwających krótko i umiejscowionych powierzchownie, choć bardzo licznych, jak brodawki mozaikowe, dobre efekty terapeutyczne przynoszą metody farmakologiczne, ale zmiany często nawracają. Metodą alternatywną u starszych dzieci jest zabieg kriochirurgii, powtarzany dwukrotnie po 3-5 minutach. W brodawkach trwających kilka miesięcy i dłużej zaczynam najczęściej od zabiegu. Brodawki przygotowuję do zabiegu stosując u dzieci starszych 40% maść salicylową przez 4-7 dni, z osłoną skóry wokół brodawki, a u dzieci poniżej 7. roku życia – 20% maść salicylową lub mechaniczne usunięcie zrogowaciałych warstw po wymoczeniu zmian. Przy zabiegach na podeszwach nie stosuję znieczuleń polegających na ostrzyknięciu roztworem ksylokainy, ze względu na bolesność znieczulenia, przewyższającą często bolesność samego zabiegu. Pomimo dużej radykalności zabiegu przy zmianach rozległych stwierdzono w kilkudziesięciu procentach przypadków nawroty zmian. W celu zmniejszenia odsetka nawrotów stosuje się łączone metody wyłyżeczkowania i kriochirurgii jednocześnie lub w różnym czasie.
Następnym problemem terapeutycznym jest leczenie brodawek płaskich (młodocianych), wywołanych głównie przez wirus HPV3. Stwierdza się je głównie u dzieci i młodzieży, na twarzy i grzbietowych powierzchniach rąk, czasami także w innych okolicach. Zmiany te są zazwyczaj bardzo liczne, nieznacznie wyniosłe ponad powierzchnię skóry, o barwie zbliżonej do otoczenia. Najczęściej stosowaną metodą ich leczenia są preparaty keratolityczne o niższym stężeniu niż w przypadku leczenia innych typów brodawek (np. Xerial 10, Xerial 30, Optiderm, SolkoKerasal, nadtlenek benzoilu). Z dużą ostrożnością, szczególnie w okolicy skóry twarzy, stosuje się 0,05%-0,1% kwas witaminy A (ze względu na możliwe efekty uboczne, takie jak zaczerwienienie, świąd, pieczenie, a nawet nadżerki po nieprawidłowym nałożeniu preparatu). Trzeba pamiętać o dobrych efektach sugestii w leczeniu brodawek płaskich.
W przypadkach opornych i przy niewielkiej liczbie zmian można wyłyżeczkować brodawki w znieczuleniu chlorkiem etylu – efekty są korzystne, bez bliznowacenia. Po zabiegu stosuje się maść antybiotykową do wygojenia zmian – zależnie od wieku dziecka (np. Fucidin, Neomycynę oczną już u niemowlaków, a Detreomycynę – powyżej 11. roku życia). Także kriochirurgia brodawek płaskich jest metodą stosowaną w leczeniu, aczkolwiek u dzieci stosujemy ją rzadko. Trzeba pamiętać, żeby zabieg był na tyle krótki, aby nie doprowadzić do powstania pęcherza.
Następnym typem brodawek, najrzadziej stwierdzanych u dzieci, są kłykciny kończyste (brodawki płciowe). U dzieci zajmują one zwykle okolicę odbytu i wywołane są najczęściej przez wirusa HPV6 i HPV11. Zmiany te wykazują skłonność do przerostu i bujania niespotykaną w innych typach brodawek. W części przypadków są one następstwem nadużyć seksualnych – i zawsze konieczny jest dokładny wywiad w tym kierunku. Inne sposoby zarażania u dzieci to: zabiegi pielęgnacyjne, inokulacja wirusa z brodawek skórnych zwykłych, poprzez odzież, a także w trakcie porodu i przez łożysko.
Najczęściej w leczeniu stosujemy imiquimod (Aldara), nakładając go początkowo 2 razy w tygodniu, a potem 3 razy w tygodniu przed snem, na czas do 8 godzin, z osłonięciem skóry otoczenia pastą cynkową. Leczenie trwa do 16 tygodni. Dzieci dobrze tolerują tę metodę terapii. Zmiany oporne, w niewielkiej liczbie leczymy metodą wyłyżeczkowania w znieczuleniu kremem Emla. Zmiany rozległe, niepoddające się leczeniu, wymagają interwencji chirurgicznej w znieczuleniu ogólnym. Ze względu na specyficzną okolicę i bolesność u dzieci nie stosuję w leczeniu brodawek płciowych metody kriochirurgii ani elektrokoagulacji.
W trakcie leczenia kilkuset przypadków brodawek na przestrzeni 10 lat u dzieci nie zauważyłam samoistnego wycofywania się zmian (tylko trzy przypadki), tak częstego, jak piszą inni autorzy.
Zawsze należy pamiętać, że w przypadku leczenia brodawek u dzieci ważne jest ustalenie z rodzicami sposobu leczenia, a wybór metody zależy od wieku dziecka, wielkości, lokalizacji i liczby zmian, a także doświadczenia lekarza. Głównym problemem jest strach dziecka przed zabiegiem i zastosowanie takiej metody terapeutycznej, aby nie pow-stały blizny, a terapia była jak najmniej bolesna.